Consenso argentino de ventilación no invasiva / Argentine consensus of non-invasive ventilation

Non-invasive ventilation (NIV) is nowadays increasingly used. The significant decrease in tracheal intubation related complications makes it particularly attractive in patients with moderately acute respiratory failure (ARF) who still have some degree of respiratory autonomy. It has also been used to support patients with chronic respiratory failure. However, final outcomes are variable according to the conditions which determined its application. This Consensus was performed in order to review the evidence supporting the use of positive pressure NIV. The patho-physiological background of NIV and the equipment required technology are described. Available evidence clearly suggests benefits of NIV in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in cardiogenic pulmonary edema (Recommendation A). When considering ARF in the setting of acute respiratory distress syndrome results are uncertain, unless dealing with immunosupressed patients (Recommendation B). Positive results are also shown in weaning of mechanical ventilation (MV), particularly regarding acute exacerbation of COPD patients (Recommendation A). An improved quality of life in chronic respiratory failure and a longer survival in restrictive disorders has also been shown (Recommendation B) while its benefit in stable COPD patients is still controversial (Recommendation C). NIV should be performed according to pre-established standards. A revision of NIV related complications is performed and the cost-benefit comparison with invasive MV is also considered.

La ventilación no invasiva (VNI) ha alcanzado notable difusión en los últimos años. El ahorro delas complicaciones causadas por la intubación traqueal la hace especialmente atractiva en pacientesque presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no muy grave y que conservan cierta autonomía respiratoria.También se han descripto efectos terapéuticos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de etiologías diversas. No obstante, los resultados obtenidos son variables según las circunstancias que motivan su aplicación. A fin de revisar la evidencia a favor de su uso se elaboró este Consenso referido particularmente a la VNI a presión positiva. Se describen su fundamento fisiopatológico, esencial para su correcta aplicación, y elequipamiento necesario para implementarla. La evidencia existente en la literatura establece definida utilidad de la VNI en la exacerbación de la EPOC y en el edema agudo de pulmón cardiogénico (Recomendación A).Su beneficio es aún incierto en pacientes con IRA secundaria a síndrome de dificultad respiratoria aguda, salvoen el subgrupo de pacientes inmunosuprimidos (Recomendación B). Los resultados son también favorablesen la desvinculación de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), especialmente en pacientes ventilados por exacerbación de EPOC (Recomendación A). En la insuficiencia respiratoria crónica se ha hallado mejoría en la calidad de vida y mayor sobrevida en pacientes con enfermedades restrictivas (Recomendación B), mientrasque existe aún controversia sobre su utilidad en pacientes con EPOC estable (Recomendación C). La VNI debeser aplicada con estándares de cuidados que son establecidos. Se revisan las eventuales complicaciones derivadasde su uso y el beneficio costo-efectividad ahorrando recursos de mayor complejidad y disminuyendolos riesgos que implica la ARM invasiva.

Normas establecidas por consenso para el tratamiento del asma bronquial y sus exacerbaciones / Standards established by consensus for the treatment of bronchial asthma and its exacerbations

A group of pulmonologists from different sites of Argentina convened to establish consensus guidelines for treatment of acute and chronic bronchial asthma. General acceptance that in fatal asthma diagnosis and hospital admission are usually too late and treatment insufficient prompted the need for this meeting. The purpose of treatment was devised to keep the patient symptomless, decrease frequency of exacerbations and the risk of severe attacks. Peak expiratory flow rate (PEFR) measurement in all patients was decided. inhalation of anti-inflammatory drugs (corticosteroids, CE, and/or disodium cromoglycate, DSG, in those younger than 20 years) was established as first line of treatment. Inhaled CE (even in high doses such as 2 mg/day) do not provoke significant adverse systemic effects (immune depression, Cushing syndrome, hyperglycemia in diabetics or osteopenia). Secondary local adverse effects are however frequent: oral and pharyngeal candidiasis and dysphonia. It is advisable considering present evidence, that bronchodilators (Bd) be used preferentially on demand. On account of small bronchodilator effect and frequent secondary adverse effects, use of theophylline should be limited to patients not adequately responsive to anti-inflammatory drugs in high dosage. Immunotherapy is not useful in asthma. Four clinical levels were defined in chronic asthma considering severity of dyspnea, frequency of nocturnal bronchial obstruction, levels of PEFR and amount of required Bd. Guidelines of treatment were established for each clinical level considering increasing dosage of CGS, inhaled CE (up to 2 mg/day) and regular administration of Bd. Indications for systemic CE administration were also established. Three levels of acute asthma (sudden worsening of symptoms) were accepted based on clinical evidence and PEFR values. Treatment was quantitatively adjusted to severity. Criteria for hospital admission either in emergency or intensive care areas and treatment procedures were established.

Gas exchange and hemodynamics in patients with bacterial pneumonia ventilated with high peep levels

El efecto de la ventilación mecánica con presión positiva espiratoria (PPE) de hasta 24cm de H2O fue evaluada en un grupo de 20 pacientes con bronconeumonía bacteriana bilateral respirando O2 puro. El aumento de la PPE produjo mejoría significativa de la PaO2 y disminución del shunt (Qs/Qt) a niveles moderados y altos de PPE (16 y 24cm H2O), aunque el transporte de oxígeno a los tejidos disminuyó con posible alteración de la PO2 tisular. Los valores elevados de PPE produjeron desarreglos hemodinámicos importantes con disminución del volumen minuto circulatorio (Q) trabajo ventricular izquierdo (LVSWI). Por otro lado, se encontró una correlación significativa entre Q y Qs/Qt. La PPE produjo asimismo aumento de la resistencia vascular pulmonar posiblemente de manera directa a través del aumento de presión transpulmonar y colapso vascular e indirectamente a través de la disminución del Q con menor presión de flujo y distensión vascular. En 8 de los pacientes se colocó un balón esofágico a fin de estimar la presión intratoráxica. En este grupo no se encontraron cambios significativos de las presiones transmurales izquierdas (PAPWdTM) o derechas (RAPTM) cuando se aumentó la PPE ni se encontró tampoco ninguna relación entre la caída del Q y los cambios de precarga. Si tenemos en cuenta que los niveles elevados de PPE producen caídas de Q con efectos sobre el Qs/Qt y el transporte de oxígeno, consideramos necesario en estos casos controlar no solamente gases en sangre arterial sino también parámetros hemodinámicos (Q, transporte de O2 PvO2) que refleja más adecuadamente el efecto de la PPE

Lack of effect of nifedipine and pulmonary hypertension in a group of COPD decompensated patients

Se estudió el efecto del oxígeno y de la nifedipina (NFD) en la hemodinamia y el intercambio gaseoso en un grupo de 20 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los pacientes se encontraban respirando espontáneamente y fueron estudiados antes y después de recibir 30mg de NFD sublingual respirando aire u oxígeno (FIO20,40). No se encontraron cambios significativos de la presión media de la arteria pulmonar (PAP) con O2 o NFD. La resistencia vascular pulmonar (PVR) disminuyó solamente después de la administración de NFD. La presión wedge (PAPWd) y la presión auricular derecha (RAP) aumentaron con la NFD. La NFD produjo una pequeña pero significativa disminución de la PaO2 y aumento del Qva/Qt. Se encontraron correlaciones significativas entre los valores basales de PVR vs PaO2 y PvO2 (r=-0,51, p<0,02 y r=-0,63, p<0,01, respectivamente); Q vs Qva/Qt con aire o con O2 (r=0,58, p<0,01 y 0,48, p< 0,05, respectivamente); valores basales de saturación arterial de oxígeno vs cambio de la PVR producido por la NFD (r=0,65, p<0,01); Qva/Qt basal vs cambio del Qva/Qt luego de la NFD (deltaQva/Qt%) (r=0,78,p<0,01). En este grupo de pacientes la NFD no cambió la PAP, disminuyendo la PVR. La presion auricular derecha aumentó ligeramente y el trabajo ventricular derecho no cambió con la administración de NFD. Nosotros pensamos que estos dos hallazgos no son positivos en el manejo de pacientes con insuficiencia ventricular derecha. Por otro lado a NFD desmejoró ligeramente el intercambio gaseoso. Teniendo en cuenta que la NFD inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica (HPV), la relación encontrada entre los valores de Qva/Qt basales y el deltaQva/Qt% producido por la NFD, demostraría que la HPV es más fuerte en aquelles pacientes descompensados que mantienen mejor intercambio gaseoso, y más débil en los que tienen peor intercambio gaseoso